\documentclass{fuci-article}
\date{???, \today}
\begin{document}
\vspace{25pt}
\noindent
Io sottoscritta/o \textbf{???},
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\noindent
presidente del gruppo \textbf{F.U.C.I ???}, consapevole delle responsabilità di
delega, con la presente dichiaro di delegare \textbf{???}, membro del mio gruppo
F.U.C.I., a esprimere il mio diritto di voto all'Assemblea Federale della
F.U.C.I. in ???, per il giorno \textbf{???}.
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\begin{flushright}
In fede, \\
???
\end{flushright}
\end{document}
